Lapsettomuuspoliklinikka naisen esitiedot 

 

Nimi :_______________________________Henkilötunnus: _________________________

Kotikunta: ___________________________Ammatti: ______________________________

Osoite: ___________________________________________________________________

Puhelinnumero_____________________________________

Puolison nimi_______________________ Puolison kotikunta_______________________

 

 

Ehkäisy:

Mistä saakka olet ollut ilman minkäänlaista ehkäisyä:______________________________

Mistä saakka olet yrittänyt tulla raskaaksi (huomioi myös aikaisemmat parisuhteet):

________________________________________________________________________

Aikaisempi e-pillereiden käyttö (ajankohta):_____________________________________

Kierukkaehkäisy (ajankohta):_________________________________________________

 

Terveydentila:

Sairaudet: _______________________________________________________________

Lääkitys:   _______________________________________________________________

Oletko huomannut maidon eritystä rinnoista muulloin kuin imettäessä?   Kyllä     □    Ei     □

Kuukautiskierto.Pituus:_________________  Kesto:__________________

Onko sinulla kipuja ennen kuukautisia?                                                     Kyllä     □   Ei     □

Mitä lääkettä käytät kuukautiskipuihin tarvittaessa?_______________________________

Yhdyntätiheys esim. kertoja/viikko:____________________________________________

Oletko altistunut kemakaaleille/säteilylle työssäsi?                                    Kyllä     □   Ei     □

Tupakointi/muut tupakkatuotteet (kpl/pvä):______ Alkoholin käyttö (annos/vko):_________

Paino:________ Pituus:________

Lääkeaineallergiat(esim penisilliini, puudutusaineet):_______________________________

 

Leikkaukset:                                  Mikä sairaala:                            Milloin:

_____________________       _________________________     ________________________

_____________________       _________________________     ________________________

_____________________       _________________________     ________________________

 

Aikaisemmat sairaudet:

Sairastetut sukupuolitaudit: Mikä:___________________Milloin:_____________________

Sairastetut synnytinelintulehdukset:_________________Milloin:_____________________

Vatsan alueen leikkaukset:                    Mikä sairaala:                                Milloin:

_______________________         _________________     ________________________

Aikaisemmat lapsettomuustutkimukset ja hoidot

______________________       ___________________     ________________________

_____________________         ___________________       ________________________

Aikaisemmat raskaudet muissa parisuhteissa:

________________________________________________________________________

Päiväys ja allekirjoitus

________________                       ____________________________________________