Lapsettomuuspoliklinikka miehen esitiedot

 

Nimi: _______________________________Henkilötunnus: _____________________________

Kotikunta: ___________________________Ammatti:___________________________________

Osoite:________________________________________________________________________

Puhelinnumero:_________________________________________________________________

Puolison nimi:_______________________ Puolison kotikunta: ___________________________

 

 

Terveydentila:

Sairaudet: _____________________________________________________________________

Lääkitys: ______________________________________________________________________

Käytätkö kehonrakennusaineita/ anabolisia steroideja (mitä?): ____________________________

Lääkeaineallergiat (esim. penisilliini, puudutusaineet):___________________________________

Oletko altistunut kemikaaleille/säteilylle työssäsi?                                                              Kyllä     □    Ei     □

Tupakointi/muut tupakkatuotteet (kpl/pvä):_________ Alkoholin käyttö (annos/vko):____________­­­

Paino:________ Pituus:________

 

Leikkaukset:                                 Mikä sairaala:                  Milloin:

_______________________         _________________     ________________________

_______________________        __________________     ________________________

_______________________        __________________     ________________________

 

Sukupuolielimet:

Onko sinulla ollut murrosikä samaan aikaan kuin ikätovereillasi?                                       Kyllä     □     Ei     □

Olivatko kivekset laskeutuneet vastasyntyneenä?                                                               Kyllä     □     Ei     □

Jos eivät olleet, missä hoidettiin ja miten?_____________________________________________

Onko sinulla todettu      

Tyrä                                                           Kyllä     □     Ei    □

Vesikives                                                   Kyllä     □     Ei    □

Kiveskohjuja                                              Kyllä     □     Ei    □

Kivesten vammoja                                    Kyllä     □     Ei     □

 

Oletko sairastanut:

Sukupuolitauteja                                        Kyllä     □     Ei    □     Mikä/milloin?_____________________

Eturauhasen tulehdusta                            Kyllä     □     Ei     □     Milloin?_________________________

Lisäkivestulehdusta                                   Kyllä     □     Ei     □     Milloin?_________________________

Virtsaputken tulehdusta                             Kyllä     □     Ei     □     Milloin?_________________________

 

Aikaisemmat lapsettomuustutkimukset ja hoidot, missä ja milloin

______________________       ___________________     _____________________________

_____________________       ___________________       _____________________________

Aikaisemmat aikaan saadut raskaudet/synnytykset muissa parisuhteissa:

______________________________________________________________________________

Yhdynnät:

Yhdyntätiheys (esim kertoja/vko):___________________________________________________

Esiintyykö yhdynnässä ongelmia? (esim. ennenaikainen ejakulaatio, erektiohäiriöt):____________

 

Päiväys ja allekirjoitus

________________                        ____________________________________________

 

Naistentautien poliklinikka/Lapsettomuuspoliklinikka

P. 014 269 1023 

Soittoaika, ma-pe 8.00-8.30.