Oma lähete fysioterapia-asiantuntijalle

 

Sukunimi ____________________________________

Etunimi _______________________                                  

Henkilötunnus ______________ - ______

Täyttöpvm ____.____20____

Osoite*________________________________________________________________
* Tähtikohdat täytetään, jos tiedot ovat muuttuneet terveyskeskuksen rekisterissä olevista

Puhelin (koti) * ______________________ 

Puhelin (työ)*________________________

Minkä vaivan vuoksi hakeuduit hoitoon?  ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Kauanko nykyinen vaiva on kestänyt? ________ kk _______ päivää

Tapaturman pvm ____. ____ 20____          Vakuutusyhtiö:____________________________________________
(Täytetään vain jos käynti liittyy vakuutuskorvauksen piiriin kuuluvaan tapaturmaan)

 Yleinen terveystila

  Pituus ________ cm    Paino ________ kg

 Sairaudet, leikkaukset ja vammat  __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Lääkitykset (nimi ja annos) ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Tupakointi    

Ο ei   

 Ο kyllä, keskimäärin ______ savuketta /päivä

Alkoholin käyttö

 

Ο ei

 

 Ο kyllä, keskimäärin ____ pnä/viikko, ______ annosta/käyttökerta

(Yksi alkoholiannos vastaa yhtä ns. ravintola-annosta = pullo keskiolutta, 12 cl mietoa viiniä tai 4 cl väkeviä)

Kipu

Ο ei

 Ο ajoittaista          Ο jatkuvaa

Kipu

Ο ei

Ο rasituksessa       Ο levossa

 

 Ei  

  Useana päivänä   Suurimpana osana päivistä   Lähes joka päivä
Nukkumisvaikeutta  Ο  Ο  Ο  Ο
Uupuneisutta päivällä  Ο  Ο  Ο  Ο
Hermostuneisuus, ahdistuneisuus tai kireyden tunne  Ο  Ο  Ο  Ο
Kyvyttömyys hallita tai lopettaa huolehtimista Ο  Ο  Ο  Ο

 

undefined

 

 undefined

 

 

Millaisia vapaa-ajan fyysisiä kuormitustekijöitä sinulla on (harrastukset, arjen askareet jne.) ?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

 

Alla oleviin työtä koskeviin kysymyksiin ei tarvitse vastata, jos olet eläkkeellä.

 

Keskimäärin tyäaika viikossa ________ tuntia. 

 

Työn fyysinen kuormittavuus

  Ο  1. Kevyt istumatyö. Esim. toimistotyö

  Ο  2. Raskas istumatyö. Esim. sarjatyö liukuhihnalla tehtaassa

  Ο  3. Ruumiillisesti kevyt seisomatyö tai kevyt liikkuva työ.  Ei toistuvaa raskasta kantamista tai nostamista.                 Esim. myyjä tai lähetti

  Ο  4. Ruumiillisesti kevyehkö tai keskiraskas liikkuva työ.  Esim. kevyehkö teollisuustyö tai metsän mittaus.

  Ο  5. Raskas ruumiillinen työ. Esim. metalliteollisuuden työt, rakennustyöt tai maataloustyö.

  Ο  6. Erittäin raskas ruumiillinen työ. Esim. metsätyö (hakkuu), raskas maataloustyö ilman koneita, kalastus,                   raskas rakennustyö.

 

Mikä on tavoitteesi fysioterapian suhteen? 

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

 

Mitä olet itse valmis tekemään saavuttaaksesi tavoitteesi?

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 Vastaa alla oleviin kysymyksiin, jos vaivasi koskee selkäkipuja


    STarT Back kysely
 Eri
 mieltä
 Samaa
 mieltä

Ajattele viimeksi kulunutta 2 viikkoa vastatessasi seuraaviin kysymyksiin:
    0     1

 1. Selkäkipuni on säteillyt alaraajaani (-raajoihin) jossakin vaiheessa viimeksi kuluneen 2 viikon
      aikana.
   Ο    Ο
 2. Minulla on ollut niska- tai hartiakipua jossakin vaiheessa viimeksi kuluneen 2 viikon aikana.

   Ο    Ο
 3. Olen kävellyt ainoastaan lyhyitä matkoja selkäkipuni vuoksi.

   Ο    Ο
 4. Viimeksi kuluneen 2 viikon aikana pukeutumiseni on ollut tavallista hitaampaa selkäkivun vuoksi

   Ο    Ο
 5. Tälläisessa kunnossa olevan henkilön ei ole oikeastaan turvallista olla fyysisesti aktiivinen
      (harrastaa liikuntaa, työskennellä). 
   Ο    Ο
 6. Olen ollut usein huolestunut tilanteestani.

   Ο    Ο
 7. Minusta tuntuu, että selkäkipuni on erittäin vaikea eikä se tule koskaan paremmaksi.

   Ο    Ο
 8. Yleisesti ottaen en ole nauttinut kaikista niistä asioista, joista yleensä nautin.

   Ο    Ο
 9. Kuinka haittaavaa selkäkipusi on ollut viimeksi kuluneen 2 viikon aikana?

    Ei lainkaan          Hieman          Kohtalaisesti           Paljon          Erittäin paljon

           Ο                       Ο                        Ο                        Ο                      Ο

          0 pist.                0 pist.                  0 pist.                1 pist.                1 pist.

 

(Terveydenhuollon ammattilainen täyttää alla olevat)

Kokonaispisteet (kaikki 9): __________                             Osapisteet (kysymykset 5-9): __________