Ruoka-allergiaa ja ihottumaa sairastavat lapset - Sosiaaliturva 2021

 

Alle 16-vuotiaan vammaistuki

  • Laki vammaisetuuksista (570/07) tuli voimaan 1.1.2008 alkaen. 
  • Lapsia koskevan etuuden nimi on alle 16-vuotiaan vammaistuki. 
  • Samassa laissa säädetään myös 16 vuota täyttäneen vammaistuesta ja eläkettä saavan hoitotuesta.

Laki vammaisetuuksista (570/07) 7§

”Oikeus vammaistukeen on alle 16-vuotiaalla lapsella, jonka sairauteen, vikaan tai vammaan liittyvästä hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuu vähintään kuuden kuukauden ajan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta verrattuna vastaavanikäiseen terveeseen lapseen.”

  • verovapaata tuloa
  • ei varallisuusharkinta
  • perusteena lapsen sairauden vanhemmille aiheuttama rasitus ja sidonnaisuus, ei siis varsinaisesti diagnoosi
  • rasitusta ja sidonnaisuutta verrataan vastaavan ikäisen terveen lapsen tilanteeseen
  • ei lyhytaikaisiin tilanteisiin, rasitusta tulee olla vähintään 6 kk ajan

Vammaistuen  määrä 2021

  • ei vammaistukea -
  • perustuki 93,39 €/kk
  • korotettu tuki 217,93 €/kk
  • ylin tuki 422,58 €/kk

 

Kela sisäiset vammaisetuusohjeet

  • Kela (vammaisetuuslain 7 § 3 mom. mukaiset) ensisijaisesti sisäisiksi ohjeiksi tarkoitetut ”Etuusohjeet” -kansiot ovat nykyisin Internetissä.
  • Ruoka-allergiaan liittyviä tilanteita käsitellään luvussa Ruokavaliot ja ruoka-aineallergiat (s. 65 - 66) ja atooppista ihottumaa luvussa Ihosairaudet (s. 52 - 53).
  • Seuraavassa on referoitu Kelan linjauksia Etuusohjeiden edellä mainituista luvuista hieman lyhennettynä. Referoidut otteet perustuvat ohjeen päivitysversioon 17.12.2020.

Yleistä vammaistuen päätöksistä

  • seuraava ohjeistus antaa vain yleisiä suuntaviivoja etuuskäsittelijälle vammaistukiratkaisun tekemiseen – jokaisen lapsen tilanne on kuitenkin erilainen
  • alle 16-vuotiaan vammaistuen myöntämisen ja tuen suuruuden ratkaisee lapsen kokonaistilanne, ts. kuinka paljon "erityistä" lapsen hoitamiseen liittyy
  • vammaistukipäätös tehdään yksilöllisesti jokaisen lapsen kohdalla
  • astman osalta Kela tarkistaa vammaistukipäätöstä tehtäessä lääkkeiden käytön säännöllisyyden 
  • vanhempien hakemuslomakkeessa antamilla tiedoilla on suuri merkitys päätöstä tehtäessä, hakemus kannattaa täyttää huolella
  • hakemuksessa kannattaa tuoda esiin kaikki lapsen mahdolliset muutkin pitkäaikaissairaudet, vammat tai rajoitteet ja myös sellaiset ongelmat kuten kastelu, toistuvat infektiot, oppimisvaikeudet...

 Ruoka-allergia: Kelan ohjeistus

  • Kelan mukaan ruoka-allergiaa epäillään noin kolmasosalla pikkulapsista, mutta tutkimuksissa ruoka-allergian esiintyvyys on vain 3 - 8 % iän mukaan vaihdellen. Maitoallergiaa esiintyy noin 2 - 3 %:lla alle 3-vuotiaista ja vehnäallergiaa 1 %:lla alle 2-vuotiaista. Tyypillisiä ruoka-allergian oireita ovat erilaiset iho-oireet, suolen toiminnanhäiriöt ja hengitystieoireet.
  • Ruoka-allergian aiheuttamat vaikeat reaktiot kuten anafylaktiset tai FPIES-reakti otovat lapsilla harvinaisia. Valtaosalla oireet lievittyvät tai häviävät 3 – 4 vuoden ikään mennessä.
    • Anafylaktiselle reaktiolle on tyypillistä, että useasta elinryhmästä ilmenevät oireet ilmaantuvat nopeasti ja ovat voimakkaita.
    • Anafylaksia voi johtaa vakaviin hengitysvaikeuksiin, verenpaineen laskuun ja pahimmassa tapauksessa sydämenpysähdykseen.
    • Anafylaksian varalle lapselle on määrätty adrenaliiniruisku. Yleensä ensimmäinen altistus on vaatinut sairaalahoitoa.
    • FPIES -reaktio on vakavuudeltaan anafylaksiaan verrattavissa oleva, suolisto-oireiseen ruoka-allergiaan liittyä allerginen reaktio. Raju oksentelu alkaa muutama tunti allergisoivalle ruoka-aineelle altistumisen jälkeen ja voi johtaa vakavaan nestevajeeseen ja shokkiin. Vaikea FPIES –reaktio hoidetaan sairaalassa. Adrenaliini ei yleensä tehoa.
  • Lapsen ravitsemuksen kannalta on tärkeää, ettei hänen ruokavaliotaan allergiaepäilyn vuoksi tarpeettomasti rajoiteta kasvun ja kehittymisen kannalta tärkeiden peruselintarvikkeiden osalta (ks. Allergiaohjelma 2008-2018).
  • Lapsen ruoka-allergian taudinmääritys tulee tehdä Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. Taudinmääritys perustuu oireiden häviämiseen epäillyn ruoka-aineen välttämisen aikana ja palaamiseen ruoka-ainetta uudelleen nautittaessa. Välttämisen jälkeen suoritetaan valvottu altistus, jos allergiaepäily kohdistuu ravitsemuksellisesti keskeisiin ruoka-aineisiin (vilja, maito).
  • Vilja-allergian taudinmääritys on tehty luotettavasti silloin, kun vilja (yleensä vehnä) on altistettu lääkärin valvonnassa esim. sairaalan poliklinikalla. Todetun vehnäallergian yhteydessä ruokavaliosta kielletään usein myös ruis ja ohra ilman näiden altistuskoetta.
  • Maitoallergian toteaminen edellyttää tyypillistä oireistoa, suotuisaa eliminaatiovastetta ja lehmänmaitoaltistuksessa todettuja haitallisia

 

 Ei vammaistukea

  • Lapsen ruoka-allergiasta ei katsota aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta, jos altistuksessa ei ole aiheutunut vaikeaa allergista reaktiota, joka olisi vaatinut välitöntä hoitoa. Viiveellä tulevat allergiset oireet eivät yleensä ole vaikeita eivätkä oikeuta vammaistukeen.
  • Alle yksivuotiaan vilja-allergiasta ei katsota aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta, koska viljatuotteet eivät ole näin pienen lapsen ravinnossa välttämättömiä.
  • Alle yksivuotiaalla maitoallergiaa sairastavalla lapsella ei ole oikeutta vammaistukeen.
  • Laktoosi-intoleranssia eli maitosokerin imeytymishäiriötä sairastavan lapsen hoidosta ja huolenpidosta ei katsota aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta vammaistukeen oikeuttavasti.

 

Perusvammaistuki

  • Lapsen hoidosta katsotaan aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta, jos 1-vuotiaalla tai vanhemmalla lapsella on anafylaktisia reaktioita aiheuttava vilja- tai maitoallergia.
  • Vammaistuki voidaan myöntää myös 1-vuotiaalle tai vanhemmalle lapselle, jolle maito tai viljat aiheuttaa vaikean, sairaalahoitoa vaativan FPIES- reaktion. Lääkärinlausunnossa tulee olla kuvattu, millä perusteella vilja- tai maitoallergiaa pidetään vaikeana.
  • Vammaistuki voidaan myöntää kahdeksi vuodeksi vaikean allergian toteamisesta. Jos allergia jatkuu vaikeana tämänkin jälkeen, tukea voidaan jatkaa. Tuen myöntäminen perustuu luotettavaan taudinmääritykseen. Luotettavana taudinmäärityksenä pidetään terveydenhuollossa toteutettua avointa altistusta tai lääkärin hoitoa vaatinutta vahinkoaltistusta, jossa pienikin vilja- tai maitomäärä on aiheuttanut vaikean allergisenreaktion. Altistusta vaaditaan sekä ensimmäisten että jatkomyöntöjen kohdalla.

 

Keliakia - perusvammaistuki

Keliakia diagnoosi voidaan tehdä joko veren vasta-aineiden tai ohutsuolen koepalalöydöksen perusteella. Ohutsuolen limakalvon koepala ei ole välttämätön, mikäli transglutaminaasivasta-ainepitoisuus on yli kymmenen kertaa viitealueen rajaa suurempi ja endomysiumvasta-aineet ovat positiivisia (Käypä hoito- suositus18.12.2018). Mikäli keliakia diagnoosia ei vasta-ainelöydösten perusteella pystytä vahvistamaan, perustuu diagnoosi ohutsuolen koepala-löydökseen. Koepalassa on oltava todettavissa keliakialle ominainen suolinukan vaurioituminen.

Ihokeliakiassa diagnoosi perustuu ihosta otettuun koepalaan.

  • Jos lapsella on asianmukaisesti diagnosoitu keliakia tai ihokeliakia, katsotaan lapsella olevan oikeus perusvammaistukeen 16-vuotiaaksi asti.

 

Atooppinen ihottuma

Atooppinen ekseema (liikaherkkyysihottuma) on erittäin yleinen, pääsääntöisesti lievä krooninen ihosairaus.

Pienillä lapsilla esiintyvässä atooppisessa ekseemassa ihottumaläiskät sijaitsevat etenkin poskissa, vatsalla ja alaraajojen ulkosyrjällä (ns. maitorupi). Vanhemmilla lapsilla ihottumaläiskät paikallistuvat taipeisiin, niskaan, nilkkoihin ja ranteisiin (ns. taiveihottuma).

Atooppisen ekseeman hoito on oireenmukaista, ja lapsen ihoa on rasvattava runsaasti perus- ja/tai kortisonivoiteilla. Ihottuman vaikeusaste vaihtelee luonnollisen taudinkulun mukaisesti runsaasti, ja siihen kuuluu erityisesti talvella kohtalaisen paljonkin hoitoa vaativia jaksoja.

Lapsella katsotaan olevan vaikea atooppinen ekseema, jos sen hoidoksi eivät riitä perusvoiteet ja miedot kortisonivoiteet, vaan tarvitaan lisäksi seuraavia erikoishoitoja:

  • vahvoja kortisonivoiteita tai
  • kalsineuriiniestäjiä (esim. takrolimuusi- tai pimekrolimuusivoide) tai
  • valohoitoa tai
  • sairaalahoitojaksoja


Hoidosta aiheutuvan rasituksen ja sidonnaisuuden määrä on arvioitava riittävän pitkällä aikavälillä, koska ekseeman vaikeusaste saattaa vaihdella. Rasitusta ja sidonnaisuutta arvioitaessa on tarpeen huomioida, että alle 2-vuotiaalle atooppista ekseemaa sairastavien lasten hoidossa käytetään pääsääntöisesti mietoja kortisonivoiteita. Käypähoito-suosituksen mukaan vasta yli 2-vuotiaiden hoidossa käytetään takrolimuusi- taipimekrilomuusiemulsiovoidetta, jos paikalliskortikosteroidivoiteilla ei saada riittävää hoitovastetta.

 

Atooppinen ihottuma - ei vammaistukea

Atooppista ekseemaa sairastavan lapsen hoidosta ei katsota aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta, jos lapsella on läiskäinen ja vain osissa vartaloa (mm. taipeet, kasvot) esiintyvä ekseema, jota hoidetaan perusvoiteilla ja I - II -ryhmän kortisonivoiteilla.

Tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta lapsen hoidosta ei myöskään katsota aiheutuvan, vaikka atooppista ekseemaa sairastavalle lapselle kehittyisi siitepölyherkistymän myötä ristiallergioita juureksille ja hedelmille.

 

Atooppinen ihottuma - perusvammaistuki

Atooppista ekseemaa sairastavan lapsen hoidosta katsotaan aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta, jos lapsella on laaja-alainen ja vaikeahoitoinen atooppinen ekseema. Ekseema on laaja-alainen ja vaikeahoitoinen, kun sitä esiintyy laajasti kasvoissa, vartalolla ja raajoissa ja se oireilee asianmukaisesta hoidosta (perusvoiteiden ja mietojen kortisonivoiteiden lisäksi säännöllisesti käytetyt yllä mainitut erikoishoidot) huolimatta.

Alle 2-vuotiaan lapsen laaja-alainen ekseema on vaikeahoitoinen, kun se ei pysy hallinnassa säännöllisellä ja päivittäisellä runsaalla perusvoiteen käytöllä ja ryhmän I-II kortisonivoiteen jaksottaisella käytöllä. Lapsi on vaikeiden iho-oireiden vuoksierikoislääkärin hoidossa ja seurannassa. Seuranta toteutuu yksilöllisen tarpeenmukaisesti. Myös sairaalahoitojaksot voivat olla ajoittain tarpeen.

Lääkärinlausunnossa tulee olla kuvattu, millä tavalla ekseema on laaja-alainen ja vaikeahoitoinen.

 

Atooppinen ihottuma - korotettu vammaistuki

Atooppista ekseemaa sairastavan lapsen hoidosta katsotaan aiheutuvan vaativaa rasitusta ja sidonnaisuutta, jos lapsella on vaikeahoitoisen atooppisen ekseeman lisäksi muu vaikeahoitoinen sairaus.

Tavallisesti nämä lapset tarvitsevat tehostettua lääkärin hoitoa tai osastohoitojaksoja.

 

 

Astmaa sairastava lapsi ja alle 16-vuotiaan vammaistuki


Alle 16-vuotiaan perusvammaistukeen on oikeus alle 5-vuotiaalla astmaa sairastavalla lapsella. Tätä vanhemmalle lapselle tuki voidaan myöntää vain, jos astma on vaikea. Aiemmin perusvammaistuki voitiin myöntää ensimmäisen kouluvuoden loppuun asti. Syynä ohjeiden muutoksiin ovat astman hoitokäytäntöjen tehostuminen ja lääkehoidon kehittyminen. Nämä ovat vähentäneet astman hoidosta aiheutuvaa rasitusta.

Vaikka astman hoitomuodot ovat kehittyneet, astma on edelleen pienille lapsille ongelmallinen. Eniten sairaalahoitoja tarvitsevat 1–4-vuotiaat, joille lääkehoito on myös työläintä.

Uudistetun ohjeen mukaan alle 5-vuotiaalle astmaa sairastavalle lapselle vammaistuki voidaan myöntää hieman lievemmin perustein: useammin kuin kerran päivässä annosteltavan lääkehoidon sijaan riittää kerran päivässä keuhkoihin hengitettävä tulehduksen vastainen lääkitys, joka jatkuu vähintään puolen vuoden ajan. Lisäksi edellytetään, että lapsi on astmaan perehtyneen lääkärin säännöllisessä hoidossa.

5 vuotta täyttäneen tai vanhemman astmalapsen lääkärinlausunnossa tulee selvittää, millä perusteella astma on vaikea.

Etuusohjeen (s. 51) mukaan ”5-vuotiaan tai vanhemman astmaa sairastavan lapsen hoidosta ja huolenpidosta katsotaan aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta, jos lapsella on vaikea astma. Vaikeaa astmaa sairastavalle lapselle on tyypillistä, että hänellä on asianmukaisesta hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus ja kasto s.14) huolimatta sairaalahoitoa vaativa taudin pahenemisvaihe. Lääkärinlausunnossa tai hoitokertomuksessa tulee olla selvitys pahenemisvaiheesta. Astmaa voidaan pitää vaikeana myös, jos lapsella on jatkuvasti poikkeava keuhkofunktio ja lyhytvaikutteisen avaavan lääkkeen tarve useita kertoja viikossa. Astmaa sairastavan lapsen hoidosta aiheutuvaa rasitusta ja sidonnaisuutta arvioitaessa tulee ottaa huomioon myös lapsen muut sairaudet ja lapsen kokonaistilanne”.

Alle 5-vuotiaat:

  • Astmaa sairastavan alle 5-vuotiaan lapsen hoidosta katsotaan aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta perusvammaistukeen oikeuttavasti, jos lapsen astma on todettu asianmukaisesti ja sitä hoidetaan Käypä hoito -suosituksen mukaisesti jatkuvalla keuhkoihin hengitettävällä tulehduksenvastaisella lääkityksellä vähintään puolen vuodenajan.
  • Lisäksi edellytetään, että lapsi on lasten astmaan perehtyneen lääkärin säännöllisessä hoidossa.
  • Lapsella voi jatkuvan lääkehoidon aikana olla myös lyhyitä (1–2 kk) lääkärin määräämiä lääketaukoja


Yli 5-vuotiaat:

  • 5-vuotiaan tai vanhemman astmaa sairastavan lapsen hoidosta ja huolenpidosta katsotaan aiheutuvan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta, jos lapsella on vaikea astma. Vaikeaa astmaa sairastavalle lapselle on tyypillistä, että hänellä on asianmukaisesta hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus) huolimatta sairaalahoitoa vaativa taudin pahenemisvaihe.
  • Lääkärinlausunnossa tai hoitokertomuksessa tulee olla selvitys pahenemisvaiheesta.
  • Astmaa voidaan pitää vaikeana myös, jos lapsella on jatkuvasti poikkeava keuhkofunktio ja lyhytvaikutteisen avaavan lääkkeen tarve useita kertoja viikossa.
  • Astmaa sairastavan lapsen hoidosta aiheutuvaa rasitusta ja sidonnaisuutta arvioitaessa tulee ottaa huomioon myöslapsen muut sairaudet ja lapsen kokonaistilanne.

Lapsen hoidosta kats otaan aiheutuvan vaativaa rasitusta ja sidonnaisuutta, jos lapsella on vaikean astman lisäksi vaikea atooppinen ekseema tai muu vaikeahoitoinen sairaus.

 

 Alle 16-vuotiaan vammaistuki kustannusperusteisesti?

Alle 16-vuotiaan vammaistukea ei voida Kelan mukaan myöntää yksinomaan taloudellisen rasituksen perusteella. Taloudellinen rasitus voidaan kuitenkin huomioida lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuvan rasituksen ja sidonnaisuuden kokonaisuutta arvioitaessa. Tällöin lapselle saattaa tulla harkittavaksi korotetun vammaistuen myöntäminen.

Taloudellisena rasituksena voidaan huomioida sairaan tai vammaisen lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuvat tarpeelliset, ylimääräiset ja jatkuvat kustannukset, jotka on itse maksettava. Kustannuksia voi syntyä esim. lääkkeistä, erityisruokavaliosta, lääkäri-, laboratorio- ja terapiakäynneistä sekä niihin liittyvistä matkoista. Kertaluonteisia kustannuksia ei hyväksytä. [Kelan Etuusohjeet: Alle 16-vuotiaan vammaistuki]

Lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuva rasitus ja sidonnaisuus katsotaan kokonaisuutena vaativaksi, jos lapsella on tavanomaista suuremman, vähintään viikoittaisen rasituksen ja sidonnaisuuden perusteella oikeus perusvammaistukeen ja lisäksi lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuu hyväksyttäviä kustannuksia vähintään korotetun vammaistuen verran kuukautta kohden. [Kelan Etuusohjeet: Alle 16-vuotiaan vammaistuki] Lapselle voidaan tällöin myöntää korotettu vammaistuki kustannusten perusteella.

Kelan ohjeistuksen mukaan ylintä vammaistukea ei voida myöntää taloudellisen rasituksen perusteella.

 

Alle 16-vuotiaan vammaistuen hakeminen

  • tarvitaan C- tai B- lausunto lääkäriltä (yleensä erikoislääkäri)
  • hakemuslomake EV258 (pdf-muodossa), lomake löytyy Kelan nettisivuilta www.kela.fi
  • lomake voidaan täyttää tietokoneella, mutta se on printattava, allekirjoitettava ja vietävä Kelaan tai lähetettävä sinne postissa
  • hakemuksen täyttämiseen voit kysyä neuvoa esim. oman sairaalasi lastenyksikön sosiaalityöntekijältä – varaa aika: täyttö voi viedä yli tunnin, onnistuu kyllä myös puhelimitse
  • Huom: takautuva hakuaika on 6 kuukautta (aikaisemmin 1 vuosi)
  • Huom: Kela ei enää lähetä kotiin ilmoitusta vammaistuen päättymisestä eikä korvaa jatkohakemuksen lääkärinlausuntoa

 

Vammaistukipäätökset ja muutoksenhaku

  • vammaistukipäätöksestä voi valittaa sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunnalle, valitusohje on mukana tukipäätöksessä
  • valituksen laatimiseen voi kysyä neuvoa esim. lastenyksikön sosiaalityöntekijältä
  • Sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen saa hakea muutosta valittamalla vakuutusoikeuteen
  • valituksen sijaan tai samalla valituksen kanssa voi tehdä myös uuden hakemuksen

 

 

Erityishoitoraha

  • ansionmenetyskorvaus lyhytaikaisiin tilanteisiin, kun vanhempi osallistuu lapsen sairaala- tai poliklinikkahoitoon
  • hoitoon osallistumiseen pitää kulua vähintään 6 tuntia päivässä (matkoineen)
  • lyhin aika jolta voidaan maksaa on 1 vrk
  • yli 7-vuotiaalla lapsella sairauden tulee olla vaikea
  • hakeminen: D-todistus sairaalasta ja hakemuslomake SV 89, jonka nykyään voi täyttää myös verkossa
  • erityishoitorahan määrä riippuu hakijan työtuloista tai yrittäjän eläkevakuutuksen vuosityötuloista, vähintään 29,05 €/arkipäivä
  • myös kotiäiti tai -isä, opiskelija ja yrittäjä ovat oikeutettuja erityishoitorahaan
  • takautuva hakuaika 4 kk
  • muista myös työehtosopimusten pykälät ”alle 10-vuotiaan lapsen äkillinen sairastuminen – tilapäinen hoitovapaa” → palkallinen poissaolo 3 vuorokautta hoidon järjestämiseksi
  • KVTES:ssä em. ikäraja on nykyään 12 v

 

Lääkekorvaukset

Sairausvakuutuksesta korvataan  lääkärin määräämät, sairauden hoitoon tarpeelliset

  • lääkkeet
  • kliiniset ravintovalmisteet
  • perusvoiteet, joita käytetään pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon
  • hammaslääkärin määräämät lääkkeet.

Valmisteet ovat korvattavia, jos sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut valmisteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan.

 

Kelan lääkekorvauskäytäntöjen muutoksia

  • Vuoden 2018 alusta erityisen kallista lääkettä voi kuitenkin ostaa kerralla määrän, jolla lääkekustannusten vuosiomavastuu ylittyy. Tämän jälkeen lääkettä toimitetaan edelleen kuukauden tarvetta vastaava määrä kerrallaan.
  • Erityisen kalliiksi luokitellaan lääkkeet, joissa yksittäinen lääkepakkaus maksaa ennen Kela-korvausta yli 1 000 €.
  • Vuoden 2016 alusta lähtien Kela voi maksaa erityiskorvausta tietyin edellytyksin takautuvasti jo lääkärinlausunnon allekirjoituspäivämäärän jälkeen tehdyistä ostoista.
  • Takautuvaa erityiskorvausta voidaan kuitenkin maksaa enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Korvausta on haettava 6 kuukauden kuluessa lääkkeen ostopäivästä.

 

Lääkekorvaukset 2021

Lääkekorvauksia maksetaan sairausvakuutuslain (1224/2004) perusteella kolmessa eri korvausluokassa:

  • peruskorvaus on 40 % lääkkeen kustannuksista
  • alempi erityiskorvaus on 65 % lääkkeen kustannuksista
  • ylempi erityiskorvaus on 100 % 4,50 € lääkekohtaisen omavastuun ylittävistä kustannuksista

Kerralla voidaan korvata enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava valmistemäärä. Uuden lääke-erän toimitusväli (1-3 viikkoa ennen edellisen erän loppumista) riippuu siitä, onko lääkettä edellisellä kerralla ostettu 1, 2 tai 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.

Lääkkeiden ja kliinisten ravintovalmisteiden vuosiomavastuu 2021 on 579,78 €. Kela pystyy seuraamaan kulujen karttumista, kun ostettaessa näytetään Kelakorttia (suositellaan kuitenkin kuittien säilyttämistä). Lisäkorvaus on 100% 2,50 € lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.

 

Astman lääkekorvaukset

  • astman hoitoon tarvittavat lääkkeet ovat alemmassa erityiskorvausryhmässä (65 %) numerolla AE 203
  • hakemiseen tarvitaan ainoastaan B-todistus, joka kannattaa toimittaa Kelaan mahdollisimman nopeasti
  • erityiskorvausoikeuden myöntäminen astman perusteella edellyttää kaikkien astmapotilaiden osalta yli 6 kuukautta kestävää säännöllistä keuhkoputkien tulehdusta vähentävää lääkehoitoa
  • kun Kela on tehnyt myönteisen korvauspäätöksen, potilaalle toimitetaan uusi sairausvakuutuskortti, jonka takana on tieto erityiskorvauksesta apteekkia varten

 

"Limusiinivoiteiden" rajoitettu peruskorvausoikeus 317

  • Atooppisen ihon hoitoon käytettävillä kalsineuriinin estäjävoiteilla eli "limuusivoiteilla” (pimekrolimuusi- ja takrolimuusivoide) on rajoitettu peruskorvausoikeus vaikeahoitoisiin ihosairauksiin numerolla 317.
  • Tarvitaan erillisselvitys: korvausoikeutta voi hakea ihotautien, allergologian tai asiaan perehtyneen lastentautien erikoislääkärin laatimalla B-lausunnolla. Määräaikaisen korvausoikeuden jatkohakemuksissa voidaan hoidon tarpeen jatkuessa hyväksyä erillisselvitykseksi myös muun potilasta hoitavan lääkärin kuin edellä mainittujen alojen erikoislääkärin antama B-lausunto.
  • Peruskorvausoikeus myönnetään vaikeahoitoista atooppista ihottumaa sairastaville potilaille, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta tavanomaisista hoidoista tai joille tavanomaiset hoidot eivät sovi.
  • Oikeus myönnetään kerralla enintään viideksi vuodeksi.

 

Kliiniset ravintovalmisteet

Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä kliinisestä ravintovalmisteesta Kela korvaa sairausvakuutuslain perusteella 40 % tai 65 % valtioneuvoston asetuksella antamien tarkempien säännösten mukaisesti. Lisäksi Kela päättää sairauskohtaisista kriteereistä, joiden tulee täyttyä, jotta kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on perusteltua. STM:n alainen lääkkeiden hintalautakunta (Hila) päättää kliinisen ravintovalmisteen korvattavuudesta. Päätösjärjestelmä on siis melko monimutkainen.

Korvauksen saamiseksi potilaan on toimitettava Kelaan B-lausunto. Muuta hakemuslomaketta ei ole tarvita.
Ks. Kelan ohje asiakkaalle lääkkeen korvausoikeuden hakemisesta.

  • Kliiniset ravintovalmisteet korvataan vain reseptillä ostettuna henkilöille, joille on myönnetty oikeus korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin.
  • Kliiniset ravintovalmisteet kannattaa siis ostaa apteekista reseptillä. Ennen korvauspäätöksen saamista tehdyistä kliinisen ravintovalmisteen ostoksista (kun B-lausunto on jo Kelassa) kannattaa pyytää apteekista laskelma ja kassakuitti Kelaa varten. Jos korvauspäätös on myönteinen, Kelaan voi toimittaa korvaushakemuksen, laskelman ja kuitit: korvaus maksetaan aikaan hakijan tilille.
  • B-lausunto korvausasiassa kannattaa toimittaa Kelaan mahdollisimman nopeasti.

 

Vaikeat sairaudet, joiden hoidossa tarvittavasta kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 65 %

  • 503. Synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt
    • (Dg: E70–E72, E74, E75.5) B-lausunnon edellytetään perustuvan sairaalassa suoritettuun tutkimukseen ja aloitettuun hoitoon.
  • 504 Päivittäistä letkuruokintaa vaativat tilat
    • B-lausunnon edellytetään perustuvan sairaalassa suoritettuun tutkimukseen ja aloitettuun hoitoon. Kyseessä edellytetään olevan tilan, jossa potilas sairauden vuoksi tarvitsee ainakin useiden viikkojen ajan päivittäin syöttöletkun kautta tapahtuvaa ruokintaa.
  • 505 Pienten lasten lehmänmaitoallergia
    • Tarkempi selvitys seuraavissa dioissa
  • 506 Pienten lasten lehmänmaitoallergia ja yliherkkyys tavanomaisille
    erityisvalmisteille
    • Tarkempi selvitys seuraavissa dioissa

505 Pienten lasten lehmänmaitoallergia  (DG: K52.2, L27.2)

  • Oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen myönnetään pienille lapsille, jotka tarvitsevat luotettavasti osoitetun lehmänmaitoallergian takia erityisvalmisteita.
  • Lääkärinlausunnon B edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon lastentautien yksikössä tai vastaavissa olosuhteissa suoritettuun tutkimukseen.

Erityiskorvaukseen oikeuttavan pienten lasten lehmänmaitoallergian toteaminen edellyttää

  • tyypillistä oireistoa, suotuisaa eliminaatiovastetta ja lehmänmaitoaltistuksessa todettuja haitallisia oireita.
  • Myös synnynnäinen laktaasientsyymin puutos oikeuttaa erityiskorvattavuuteen.

Lehmänmaitoallergian perusteella oikeus erityiskorvattaviin ravintovalmisteisiin voidaan myöntää yleensä enintään kahden vuoden ikään saakka.

 

506 Pienten lasten lehmänmaitoallergia ja yliherkkyys tavanomaisille erityisvalmisteille (dg.K52.5, L27.2)

  • Tämän sairauden perusteella erityiskorvataan tavanomaisten hydrolysoitujen lehmänmaitovalmisteiden lisäksi aminohappopohjaisia valmisteita.
  • Oikeus kliinisten ravintovalmisteiden erityiskorvaukseen myönnetään niille lehmänmaidolle allergisille lapsille, jotka eivät osoitetusti voi käyttää hydrolysoituja lehmänmaitovalmisteita ja jotka tarvitsevat siksi aminohappopohjaisia valmisteita.
  • Lääkärinlausunnon B edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon lastentautien yksikössä tai vastaavissa olosuhteissa suoritettuun tutkimukseen.

Oikeus erityiskorvaukseen voidaan myöntää,  jos molemmat seuraavista kahdesta ehdosta (1 ja 2) täyttyvät:

  1. Potilaalla on todettu erityiskorvaukseen oikeuttava pienten lasten lehmänmaitoallergia.
    • Lehmänmaitoallergian toteaminen edellyttää tyypillistä oireistoa, suotuisaa eliminaatiovastetta ja lehmänmaitoaltistuksessa todettuja haitallisia oireita.
  2. Potilaalla on todettu yliherkkyys hydrolysoiduille lehmänmaitovalmisteille.
    • Yliherkkyys tavanomaisille erityisvalmisteille on todettava erikoissairaanhoidon lastentautien yksikössä tai vastaavissa olosuhteissa tehdyillä tutkimuksilla, joissa on todettu tyypillinen oireisto, suotuisa eliminaatiovaste ja altistuksessa osoitetut haitalliset oireet.
    • Erityiskorvausoikeus voidaan yleensä myöntää enintään kahden vuoden ikään saakka.

 

Vaikeat sairaudet, joiden hoidossa tarvittavasta kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 40 %

  • 601 Ravintoaineiden, lähinnä rasvojen, vaikeat imeytymishäiriöt
  • 602 Lasten vaikeat aliravitsemustilat

 

 601 Ravintoaineiden, lähinnä rasvojen, vaikeat imeytymishäiriöt

  • B-lausunnon edellytetään perustuvan sairaalassa sisätautien tai lasten osastolla suoritettuun tutkimukseen.
  • Kyseeseen tulevat rasvojen imeytymisen kannalta keskeisten tekijöiden, kuten mahalaukun, maksan ja sappiteiden tai suoliston sairauksien, tulehdusten tai leikkausten jälkitilat:
    • täydellinen mahalaukun poisto,
    • haiman kroonisen tulehduksen tai poistoleikkauksen aiheuttama haiman eksokriininen vajaatoiminta,
    • kroonisiin maksa- tai sappitiesairauksiin liittyvät rasvojen tai rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöt,
    • ohutsuolen laajaan poistoleikkaukseen liittyvät tai ohutsuolta laajalti vaurioittavan tulehduksen, kuten Crohnin taudin, aiheuttamat rasvojen ja sappihappojen imeytymishäiriöt.

 

602 Lasten vaikeat aliravitsemustilat

Tässä tarkoitetaan munuaissairauksien ja muiden kroonisten sairauksien aiheuttamia vaikeita aliravitsemustiloja.

Keskosuus voidaan tietyin edellytyksin rinnastaa lasten vaikeisiin aliravitsemustiloihin. Erityisravintoliuoksia tarvitseville pienille keskosille peruskorvausoikeus voidaan myöntää edellyttäen, että

  • keskosen syntymäpaino on ollut alle 1 500 g tai
  • keskosen syntymäpaino on ollut alle 1 800 g ja keskosuuteen liittyy muita ongelmia, kuten hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS)
  • nekrotisoiva enterokoliitti
  • sikiöaikaan nähden pienikokoisuus (SGA)

Keskosuuden perusteella peruskorvausoikeus myönnetään yleensä enintään 6 kuukauden ikään saakka.

Näissä tiloissa edellytetään sairaalatutkimukseen ja -hoitoon perustuvaa B-lausuntoa lastentautien erikoissairaanhoidon yksiköstä tai lastentautien erikoislääkäriltä. Lausunnosta tulee käydä ilmi sairaalassa todettu kliinisten ravintovalmisteiden tarve ja aloitettu käyttö sekä perustelu niiden käytön jatkamisen tarpeellisuudesta.

 

 Matkakustannukset (Kela)

  • matkakustannusten korvauksissa ei tapahtunut muutosta vuoden 2021 alussa
  • omavastuu yhdensuuntaisesta matkasta on edelleen 25 €,
    ylittävä osuus korvataan
  • matkat korvataan halvimman mahdollisen kulkuneuvon mukaan
  • oman auton käytöstä Kelan korvaus on vain 0,20 €/km
  • Kelan lomakkeella SV 4 voi hakea useampia matkoja yhdellä kertaa. On kuitenkin muistettava, että matkakustannusten takautuva hakuaika on 6 kuukautta.
  • Kelan ohjeiden mukaan omaa autoa pidetään halvimpana kulkuneuvona alle 100 km matkalla, jolloin myös riittää hakijan oma ilmoitus. Kela ei näissä tapauksissa siis vaadi terveydenhuollon todistusta.
  • Asiakkaalla on mahdollisuus saada terveydentilansa tai sairautensa vuoksi terveydenhuollon ammattihenkilön antama todistus (SV 67) esim. taksimatkaa varten. Todistus voidaan kirjoittaa kertamatkalle tai Kelan ohjeiden mukaan myös määräajalle (esim. jotain suunniteltua hoitojaksoa varten) tai toistaiseksi.
  • Todistus SV 67 tarvitaan matkakorvaushakemuksen liitteeksi myös silloin kun vanhemmat ovat matkustaneet erikseen osallistuakseen sairaalassa olevan lapsipotilaan hoitoon tai kuntoutukseen.

 

 Kela-taksi

  • Taksi pitää tilata alueellisesti keskitetystä Kela-taksien tilausnumerosta. Jos potilaalla on oikeus Kelan korvaamaan taksimatkaan, potilas saa matkakorvauksen heti taksissa ja maksaa matkasta enintään 25 euron omavastuun.
  • Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella Kela-taksi tilataan numerosta 0800-302259. Palveluntuottaja on PRO-Keskus Oy. Soitto alueelliseen tilausnumeroon on maksuton.
  • Jos taksin tilaa muulla tavoin, Kela ei korvaa matkaa.

 

 Matkakustannukset (Kela)

  • matkakustannusten sv-lain mukainen potilaskohtainen vuosikatto on 300 € vuonna 2021, ylimenevä osuus korvataan kokonaan
  • vuosikattoon luetaan potilaan maksamat omavastuuosuudet ja alle omavastuun jääneet matkakustannukset
  • alle omavastuun jääviä matkakustannuksia voi potilas seurata Kelan lomakkeella SV 4, siihen voi kirjata useita matkoja

 

 

 Terveydenhuollon maksut

  • julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuja ei käsitellä Kelassa
  • terveydenhuollon asiakasmaksujen maksukattoon voidaan lukea perheen toisen vanhemman ja kaikkien alle 18-vuotiaiden lasten maksut
  • vapaakortin myöntää se julkisen terveydenhuollon yksikkö, jossa potilas oli hoidossa katon täyttyessä, laskelmassa huomioidaan kuitenkin kaikki julkisen terveydenhuollon maksut Suomessa (ei kuitenkaan julkisen hammashoidon tai kotisairaanhoidon maksuja)
  • terveydenhuollon potilasmaksujen maksukatto on 683 € vuonna 2021

 

Terveydenhuollon maksuja 1.1.2021 alkaen

  • poliklinikan käyntimaksu 41,20 €
  • sairaalan hoitopäivämaksu 48,90 €
  • päiväkirurgian käyntimaksu 135,10 €
  • K-S shp:ssä päiväkirurgian käyntimaksu pitkäaikaissairailta lapsilta on kuitenkin 41,20 €

 

Kuntoutus

  • lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvastuu on terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollolla (kaikki potilaat) ja vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen osalta Kelalla
  • Kela järjestää sopeutumisvalmennusperhekursseja, kannattaa osallistua! Kurssille tulee pyytää suositus (esim. B-lausunto) julkisen terveydenhuollon lääkäriltä
  • Kursseista saa tietoa potilasjärjestöjen sivuilta tai sairaalasta
  • myös Veikkaus tukee järjestöjen kurssitoimintaa
  • sairaalassa toimii pitkäaikaisesti sairaiden lasten kuntoutusohjaaja - hänen palveluistaan voi olla apua allergiselle lapselle ja hänen perheelleen

 

Lähteet:

Kelan nettisivut osoitteessa www.kela.fi

Laki vammaisetuuksista (570/07)

Sairausvakuutuslaki (1224/04)

Valtioneuvoston asetus sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta (1335/04)

Kelan Etuusohjeet kansio (nettiversio)

Hengitysliitto Heli, www.heli.fi

Allergia- ja astmaliitto, www.allergia.fi


Kysy lisää tai anna palautetta:  juhani.luotola@ksshp.fi, puh: 014 - 269 1755